《沒有又怎樣？功能比較重要！》之一：前十字韌帶斷裂要不要開刀？斑駁卻穩定的柱子 vs 金玉其外敗絮其中的柱子，你要修哪一個？
今天上「運動醫學專科醫師訓練課程」的課，請到高雄醫學大學的骨科部運動醫學科主任 周伯禧醫師，來演講。
（以下內容部分出自周醫師演講內容。）
第一個話題就引起我的興趣——「前十字韌帶損傷」！ACL injuries!
最常發生在籃球、足球等運動，不一定是接觸碰撞才會造成前十字韌帶受傷，「急停跳投」、「腳趾往內落地（toe-in landing）」、過度伸直，都會增加前十字韌帶受傷的機會。
典型的症狀：
- 無力軟腳感、不穩定感
- 血腫
- 牽拉測試陽性（Lachman test, anterior drawer test）
[圖1] 出自：Sport & Soft tissues injuries Dr. Abdulaziz Alomar, MBBS, MSc, FRCSC Assistant professor Consultant Orthopaedic surgeon
首先，可能對一般人有點意外，但對醫學相關人士是常識：「前十字韌帶損傷 急性血腫期間不要開刀」！
老早就有研究說 太早做「前十次韌帶重建術」容易造成關節硬化（arthrofibrosis）！
所以一開始是以止痛、消腫、恢復關節活動度，為主要目標。
圖看起來很複雜，簡單講就是：
- 如果伴隨有半月板軟骨受傷，可以修復的話，才需要動刀。
- 如果你有「高強度運動」的需求，才需要「前十次韌帶重建術」。
講白了就是：復健優先，要不要開刀再說！
我查到了實證醫學權威Cochrane Review也說，成人的急性「前十字韌帶損傷」，手術或只做復健，追蹤兩年、五年後觀察，兩組沒什麼差異。
根據周伯禧醫師的說法，何時需要開刀（手術適應症）？有以下四項考量：
- 活動需求 activity level
- 併發症 associated injuries
- 膝關節鬆動 knee laxity
- 年齡、骨骼成熟度 age, skeletal maturity
我想要特別提「膝關節鬆動」這件事，因為這事關「穩定度」，超級重要的啊！
增生療法的座右銘之一就是：Stability is survival! 穩定是生存關鍵！
但其實「穩定度」又分成「機械性穩定度 mechanical stability」、「功能性穩定度 functional stability」。
增生療法核心的治療理念，就是藉由刺激肌腱韌帶的修復，來增加關節的穩定性，也就是「機械性穩定度」。詳見我發表在《康健雜誌》的「身體求穩定！增生療法的基本理論」。
已經有研究發現「葡萄糖增生療法/PRP增生療法」對「前十字韌帶損傷」有幫助，可以改善穩定度。
甚至有個案報告發現在「完全斷裂」的前十字韌帶，也在磁振造影上看到修復。
另一項「功能性穩定度」，則與「動作控制 motor control」息息相關。也就是說，就算沒有前十字韌帶，但如果我們有良好的神經肌肉控制，也可以解讀為「良好的代償」，那也沒有關係。這就是為什麼我們知道有人旋轉袖肌腱全斷！但甚至他自己渾然不覺。原因之後會再詳述。
紅繩Redcord懸吊運動，我個人認為就是很好的「動作控制訓練」，可以增加膝關節的「功能性穩定度」。
我們可以回到[圖1]↘️右下角，注意到IKDC指的是一種運動強度的分級，如果你沒有要A or B（🏀籃球、⚽️足球、🎿滑雪等），只做C or D（🏊游泳、🏃慢跑等）的話，也不需要開刀！暗示什麼？
暗示大家都以為前十字韌帶是King（好多人一副聽到前十字韌帶斷裂就天崩地裂、世界毀滅似的⋯），其實它只是穩定膝關節眾多小螺絲🔩的其中之一啊！只要你其他螺絲🔩夠緊，夠用、夠用！
斑駁卻穩定的柱子 vs 金玉其外敗絮其中的柱子，你要修哪一個？
這是一位磁振造影看起來前十字韌帶「完全斷裂」的病人的膝蓋超音波影像：
可以看到他的前十字韌帶是穩定的！！（雖然完全斷裂）
反而是後十字韌帶不穩定，而他的主訴，也都是後十字韌帶的症狀，包括前膝痛、下坡痛等等。
所以如果是我的話，會選擇治療他的後十字韌帶。
理由就是：1. 症狀是後十字的症狀。 2. 功能也是後十字韌帶的失能。
前十字韌帶完全斷裂怎麼辦？不管它？ --> 對！就是不管它。功能好好的，你管它幹嘛？不是告訴過你有良好的動作控制，有良好的功能性穩定度，就OK嗎？不是告訴你有研究說，不手術長遠來看沒差嗎？不是一開始手術適應症裡就告訴你，「膝關節鬆動」才要開刀嗎？
如果你要更鼓舞人心的例子，這篇「沒有ACL的男人」和「A History Of Athletes Who Played Without ACLs」整理了前十字韌帶部分或完全損傷的運動員！
該病人的
前十字韌帶 = 斑駁卻穩定的柱子 （雖磁振造影說斷裂，但穩定，功能OK）
後十字韌帶 = 金玉其外敗絮其中的柱子 （磁振造影沒提，但鬆動，功能不佳）
如果你是這位病人，你的選擇是？
斑駁卻穩定的柱子 vs 金玉其外敗絮其中的柱子，你要修哪一個？
這是一位磁振造影看起來前十字韌帶「完全斷裂」的病人的膝蓋超音波影像：
⬆️前十字韌帶的動態測試（同一人）
⬆️後十字韌帶的動態測試（同一人）
可以看到他的前十字韌帶是穩定的！！（雖然完全斷裂）
反而是後十字韌帶不穩定，而他的主訴，也都是後十字韌帶的症狀，包括前膝痛、下坡痛等等。
所以如果是我的話，會選擇治療他的後十字韌帶。
理由就是：1. 症狀是後十字的症狀。 2. 功能也是後十字韌帶的失能。
前十字韌帶完全斷裂怎麼辦？不管它？ --> 對！就是不管它。功能好好的，你管它幹嘛？不是告訴過你有良好的動作控制，有良好的功能性穩定度，就OK嗎？不是告訴你有研究說，不手術長遠來看沒差嗎？不是一開始手術適應症裡就告訴你，「膝關節鬆動」才要開刀嗎？
如果你要更鼓舞人心的例子，這篇「沒有ACL的男人」和「A History Of Athletes Who Played Without ACLs」整理了前十字韌帶部分或完全損傷的運動員！
該病人的
前十字韌帶 = 斑駁卻穩定的柱子 （雖磁振造影說斷裂，但穩定，功能OK）
後十字韌帶 = 金玉其外敗絮其中的柱子 （磁振造影沒提，但鬆動，功能不佳）
如果你是這位病人，你的選擇是？
