2017年4月9日 星期日

《沒有又怎樣?功能比較重要!》之一:前十字韌帶斷裂要不要開刀?斑駁卻穩定的柱子 vs 金玉其外敗絮其中的柱子,你要修哪一個?


今天上「運動醫學專科醫師訓練課程」的課,請到高雄醫學大學的骨科部運動醫學科主任 周伯禧醫師,來演講。
(以下內容部分出自周醫師演講內容。)



第一個話題就引起我的興趣——「前十字韌帶損傷」!ACL injuries!

最常發生在籃球、足球等運動,不一定是接觸碰撞才會造成前十字韌帶受傷,「急停跳投」「腳趾往內落地(toe-in landing)」、過度伸直,都會增加前十字韌帶受傷的機會。


典型的症狀:

  1. 無力軟腳感、不穩定感
  2. 血腫
  3. 牽拉測試陽性(Lachman test, anterior drawer test)



[圖1] 出自:Sport & Soft tissues injuries Dr. Abdulaziz Alomar, MBBS, MSc, FRCSC Assistant professor Consultant Orthopaedic surgeon

首先,可能對一般人有點意外,但對醫學相關人士是常識:「前十字韌帶損傷 急性血腫期間不要開刀」!
老早就有研究說 太早做「前十次韌帶重建術」容易造成關節硬化(arthrofibrosis)
所以一開始是以止痛、消腫、恢復關節活動度,為主要目標。


圖看起來很複雜,簡單講就是:

  1. 如果伴隨有半月板軟骨受傷,可以修復的話,才需要動刀。
  2. 如果你有「高強度運動」的需求,才需要「前十次韌帶重建術」。


講白了就是:復健優先,要不要開刀再說!
我查到了實證醫學權威Cochrane Review也說,成人的急性「前十字韌帶損傷」,手術或只做復健,追蹤兩年、五年後觀察,兩組沒什麼差異。


根據周伯禧醫師的說法,何時需要開刀(手術適應症)?有以下四項考量:
  1. 活動需求 activity level
  2. 併發症 associated injuries
  3. 膝關節鬆動 knee laxity
  4. 年齡、骨骼成熟度 age, skeletal maturity


我想要特別提「膝關節鬆動」這件事,因為這事關「穩定度」,超級重要的啊!

增生療法的座右銘之一就是:Stability is survival! 穩定是生存關鍵!
但其實「穩定度」又分成「機械性穩定度 mechanical stability」、「功能性穩定度 functional stability」。

增生療法核心的治療理念,就是藉由刺激肌腱韌帶的修復,來增加關節的穩定性,也就是「機械性穩定度」。詳見我發表在《康健雜誌》的「身體求穩定!增生療法的基本理論」
已經有研究發現「葡萄糖增生療法/PRP增生療法」對「前十字韌帶損傷」有幫助,可以改善穩定度
甚至有個案報告發現在「完全斷裂」的前十字韌帶,也在磁振造影上看到修復



另一項「功能性穩定度」,則與「動作控制 motor control」息息相關。也就是說,就算沒有前十字韌帶,但如果我們有良好的神經肌肉控制,也可以解讀為「良好的代償」,那也沒有關係。這就是為什麼我們知道有人旋轉袖肌腱全斷!但甚至他自己渾然不覺。原因之後會再詳述。
紅繩Redcord懸吊運動,我個人認為就是很好的「動作控制訓練」,可以增加膝關節的「功能性穩定度」。
我們可以回到[圖1]↘️右下角,注意到IKDC指的是一種運動強度的分級,如果你沒有要A or B(🏀籃球、⚽️足球、🎿滑雪等),只做C or D(🏊游泳、🏃慢跑等)的話,也不需要開刀!暗示什麼?
暗示大家都以為前十字韌帶是King(好多人一副聽到前十字韌帶斷裂就天崩地裂、世界毀滅似的⋯),其實它只是穩定膝關節眾多小螺絲🔩的其中之一啊!只要你其他螺絲🔩夠緊,夠用、夠用!



斑駁卻穩定的柱子 vs 金玉其外敗絮其中的柱子,你要修哪一個?




這是一位磁振造影看起來前十字韌帶「完全斷裂」的病人的膝蓋超音波影像:


⬆️前十字韌帶的動態測試(同一人)

⬆️後十字韌帶的動態測試(同一人)

可以看到他的前十字韌帶是穩定的!!(雖然完全斷裂)
反而是後十字韌帶不穩定,而他的主訴,也都是後十字韌帶的症狀,包括前膝痛、下坡痛等等


所以如果是我的話,會選擇治療他的後十字韌帶。
理由就是:1. 症狀是後十字的症狀。 2. 功能也是後十字韌帶的失能。

前十字韌帶完全斷裂怎麼辦?不管它? --> 對!就是不管它。功能好好的,你管它幹嘛?不是告訴過你有良好的動作控制,有良好的功能性穩定度,就OK嗎?不是告訴你有研究說,不手術長遠來看沒差嗎?不是一開始手術適應症裡就告訴你,「膝關節鬆動」才要開刀嗎?

如果你要更鼓舞人心的例子,這篇「沒有ACL的男人」「A History Of Athletes Who Played Without ACLs」整理了前十字韌帶部分或完全損傷的運動員!

該病人的
前十字韌帶 = 斑駁卻穩定的柱子 (雖磁振造影說斷裂,但穩定,功能OK)
後十字韌帶 = 金玉其外敗絮其中的柱子 (磁振造影沒提,但鬆動,功能不佳)

如果你是這位病人,你的選擇是?




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