《沒有又怎樣？功能比較重要！》之二：旋轉袖肌腱撕裂傷要不要開刀？山中無老虎，猴子稱大王？

《沒有又怎樣？功能比較重要！》之一有提到：有人旋轉袖肌腱全斷！但甚至他自己渾然不覺。
是怎麼回事呢？




2014年這篇大型研究，題目就告訴你「Symptoms of Pain Do Not Correlate with Rotator Cuff Tear Severity」，意即「旋轉袖肌腱撕裂傷，疼痛與嚴重度無關！！」
無關！無關！無關！

也就是說，你可能旋轉袖肌腱撕裂傷超級嚴重，卻不怎麼痛；也可能撕裂傷那麼ㄧ丟丟，卻痛得要命！

所以到底什麼會影響旋轉袖肌腱撕裂傷的疼痛度？

1. 共病症（糖尿病、高血壓、肝腎疾病、癌症等）
2. 低教育程度
3. 種族
4. 心理健康

沒錯，有研究說：「心理健康」比嚴重度，更影響旋轉袖肌腱撕裂傷患者的疼痛及功能！

我個人是覺得旋轉袖肌腱受傷有點被過度診斷（純屬個人意見），意思是很多人肩膀痛就被說是旋轉袖的問題。但實際上，肩膀的構造可複雜了！一直痛不見得是上述原因，可能是其他問題才是病灶，還沒被發現。

言歸正傳，回到旋轉袖肌腱受傷。

旋轉袖肌腱其實包含四條肌肉：棘上肌、棘下肌、肩胛下肌、小圓肌。
最常受傷的是棘上肌。


肌肉骨骼超音波檢查的經驗告訴我們，超多老伯伯老太太的棘上肌撕裂傷、斷裂、萎縮、甚至消失的啊！也不見得有什麼症狀。
這是因為穩定肩關節的肌腱韌帶超多！某一條受傷不見得會讓你的世界毀滅，這是個teamwork！你還有許多其他的小螺絲🔩可以使用。


我在上「神經動能療法 NeuroKinetic Therapy, NKT」及「Redcord紅繩懸吊訓練」課程時，都會提到「動作控制」或稱「神經肌肉控制」。

我們的旋轉袖肌群是「局部穩定肌」（local stabilizers），外圍有許多更大塊更好用的「全面穩定肌」（global stabilizers），如三角肌、斜方肌、闊背肌、及整條「深後手臂線」的筋膜鏈。（以下簡稱「小肌」、「大肌」）

旋轉袖肌群 = 局部穩定肌 = 小肌
三角肌等 = 全面穩定肌 = 大肌


為何要捨大取小？有「大肌」可以使用，你為什麼要用「小肌」？
原因就是它（大肌）受到抑制！沒錯，小肌獨大後，抑制大肌！（Locals inhibit globals!）
也就是一種「山中無老虎，猴子稱大王」的概念。
你也可以說是下剋上、小博大、小三變正宮、小屁孩奪權、二廚掌廚、宦官亂政、謀朝篡位⋯⋯




想想看，好好的大肌你不用，拚命用小肌，久了能不出事嗎？
至於為什麼「小肌抑制大肌」，就是因為關節不穩定，神經肌肉控制發生異常啦～
更深層的原因跟我們的神經發育有關，人在子宮裡都是傾向將肩關節內收、內轉，所以這些外轉肌肉常常是被小腦抑制的，所以容易受傷。


治療
所以我們復健治療重點就是要「抓出🐒猴子，讓🐯老虎重返崗位」！

要找出：

1. 是什麼原因造成關節不穩定？我們要重新穩定它。
2. 那條肌肉被抑制？被誰抑制？我們要去抑制，然後重新活化它。
3. 神經肌肉發生什麼樣的異常？我們要重新設定它。

穩定性運動（stabilization exercise），嚴重的「機械性不穩定」的話可能需要增生療法/PRP注射。
重新活化/設定，可能需要「神經動能療法 NKT」及「Redcord紅繩懸吊訓練」等動作控制訓練 motor control training。

比較複雜的個案，可以透過「精選功能性動作評估 Selective Functional Movement Assessment, SFMA」來看全身哪裡出問題，是關節/軟組織活動度的失能(JMD/TED)？還是穩定度/動作控制的失能(SMCD)？




手術適應症

所以到底什麼時候需要開刀？
傳統上會說，較大撕裂傷（>1~1.5 cm）、全層斷裂、年輕人，比較需要手術。

但我又查到一篇，真正需要關節鏡手術的條件其實只有一個：非手術治療還是痛！

這暗示什麼？沒錯，你已經猜到我要說什麼了。
大部分的情況下，「旋轉袖肌腱撕裂傷啊，先復健再說～」

不過要注意的是，我所謂的復健，是指上述的穩定性運動、動作控制訓練，而不是一般的熱敷、電療，否則你可能就會因「保守治療無效」為由，被抓去開刀，而錯過的非手術治療就改善的機會。