2017年6月17日 星期六

[PRP沒效?PRP都一樣?] 為什麼有的醫師打PRP增生療法 療效較佳,有的則否?


最近看了一些暢銷書裡面有提到:PRP(自體血小板血漿)效果上有爭議,甚至因為自己使用療效不佳,直呼沒效。


會這樣說我可以體會:PRP的研究近年如雨後春筍,過於混亂;廠牌也如雨後春筍,連PRP製作流程都尚未有共識。
因此,部分醫師對PRP仍處於觀望或甚至質疑的態度。


但身為一個已投入PRP增生療法及肌肉骨骼疼痛治療的醫師,我必須告訴您(尤其是持懷疑態度的醫師),那就是因為「打針是門藝術啊!
你以為我打PRP就是血抽出來,離心,然後像下圖這樣直接戳進去,就拍拍屁股走人嗎?

錯!這種「關節神一針💉」注射法打PRP,是註定失敗的!(I'm sorry! 這就是為什麼我要約診,治療一位病人需耗時半小時以上。)



每個人的狀況的不一樣,我的打法就不一樣。
以簡化的疾病分類和注射方式,要做到大型的RCT研究來證明其有效,是極為困難的。(當然還是要盡量朝這個方向努力。)
我最愛提Dr. Regina Sit的高達41頁的葡萄糖增生療法(dextrose prolotherapy)敘述性回顧,原因有三:
1. 因為它從基礎科學、臨床研究,到最佳治療建議,一應俱全!
2. 其評估和治療方式,不會膝蓋痛只打膝關節內一針,而是會去診斷,「是內側副韌帶受傷嗎?->治療內側副韌帶。」
3. 光是用葡萄糖增生療法治療膝蓋,利用膝關節鏡組織切片發現,注射過葡萄糖的關節,有軟骨增生(chondrogenic)的效果。



回過頭來看看這些雨後春筍的千千萬萬PRP研究。
這就是我們要注意到的!這些研究有一個「盲點」:
多數都是「關節內注射」,而非「精準注射」


什麼意思?
大家如果有看過「膝關節內注射玻尿酸」,就會知道什麼是標準的「關節內注射」(就是第一張圖)

它只有一針!又不是仙鶴神針?怎麼可能「單點注射」見效。

因為玻尿酸主要是潤滑作用(當然也發現有其他作用),所以大多數情況下,真的只要「關節神ㄧ針💉(=關節內注射)」就好了。

但PRP不一樣!要「多點注射」!

它「富含生長因子」,所以必須透過詳細的檢查,找到「真正的病灶」來注射才行!(容我先這樣說,實際做起來並不容易,除了詳細的病史、理學檢查、影像檢查,有時甚至需要「診斷性阻斷術」或「Cajun treatment」
「真正的病灶」很難靠「關節神一針💉」打到!

我所謂的「真正的病灶」是指:退化性關節炎是個「症候群」(OA syndrome),每個人的臨床表現不同,到底是哪個構造引起關節不穩定與疼痛?

這個構造可能是半月板軟骨、內側副韌帶、外側副韌帶、前十字韌帶、後十字韌帶、冠狀韌帶、隱神經、閉孔神經、腓神經⋯
而增生療法醫師(Prolotherapist)就像是一位「焊接工人」,需要把這些「弱點」都連接起來。


那怎麼辦呢?現在我的routine(常規針斷治療方式)是:

  • 評估:詳細的病史詢問、理學檢查,影像檢查(我最常用的是「肌肉骨骼超音波」,因為最即時且可以做一些動態測試),此外「精選功能性動作評估」(Selective Functional Movement Assessment, SFMA)能夠篩檢全身上下的問題,是極優的整體評估方式!

[影像1]後十字韌帶動態測試(抽拉測試),發現其不穩定。

  • 治標:利用「神經解套注射」治療神經,馬上感覺疼痛大幅減輕。

[影像2]超音波導引注射💉(神經解套注射 hydrodissection, HD)於隱神經(位於膝關節內側),立即改善內膝痛。

  • 治本:利用「超音波導引注射💉」治療關節軟骨、韌帶,促進修復與關節穩定性。

[影像3]超音波導引注射💉半月板軟骨,注意最後有冒泡泡的現象。
  • Boost(增強療效):配合物理治療,熱療、雷射、電療等,都對打完針促進修復有幫助,同時減少打針的痠脹感。靜脈營養,高劑量的維生素C、電解質、氨基酸等,促進人體修復能力,提高增生療法的療效。
  • 維持:配合運動治療、神經肌肉控制訓練,改善動作控制。



唯有透過詳細的病史詢問、理學檢查、超音波檢查等影像檢查,才能找到「真正的病灶」,並且利用「超音波導引注射💉」(=「精準注射」)把PRP打到病灶上,才能夠達到最佳效果!

[圖] 只要你能精準注射到病灶,已有許多研究證實PRP確實能使軟骨細胞增生,降低發炎反應,減少細胞凋亡。(出自:「Platelet rich plasma (PRP) induces chondroprotection via increasing autophagy, anti-inflammatory markers, and decreasing apoptosis in human osteoarthritic cartilage」) 



請您想一想🤔️

好比我們現在要送一封信✉️到您手中⋯
「關節神一針💉」猶如「天女散花」,往天空一丟,有可能這麼巧😯落在您手中嗎?(譯:關節構造這麼多,光是關節內打一針,就希冀PRP飄啊飄,飄到你受傷的部位?)

「超音波導引注射💉」(=「精準注射」),就像是郵差,妥妥當當的,將信件✉️送到您手中!(譯:真正打到你受傷的部位,促進修復。)

[圖]「關節神一針💉」猶如「天女散花」vs 增生療法醫師「精準注射」多點注射,像焊接工人一樣,把受傷的部分都修復起來,才能穩定關節(詳見:康健雜誌「身體求穩定!增生療法的基本理論」)。





[影像4]超音波導引注射💉後十字韌帶。



目前光是用這個這樣「精準注射」的方式,使用葡萄糖增生療法,就有許多第一、二級證據的醫學研究,證實有極佳療效
而我們知道,PRP不過是增生療法的「增生劑」的一種選擇而已!(參考:康健雜誌 「什麼是增生療法?PRP是什麼?」)差別在於PRP用「天降奇兵」的方式,將濃縮的生長因子注入受傷的部位。



除非你覺得「更仔細的評估、更精確的診斷、更精準的治療->可以提高療效」,這個說法沒有辦法說服你!
否則,我不知道為什麼增生療法無法改善多數的疼痛症狀。

同時,請您相信一個受過增生療法訓練的醫師,能夠順利改善您的症狀。(當然,每個人狀況及嚴重度還是不一樣,例如骨折、腫瘤、馬尾症候群等急症還是需要手術,增生療法並非萬靈丹。)
當然,前提是你要找到這樣的醫師及團隊。


請您注意幫您評估及注射葡萄糖或PRP的增生療法醫師,是否有受過下列組織的相關訓練。

國際上及台灣常見的增生療法訓練組織:

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