2017年5月29日 星期一

[腰痛怎麼辦1] 為什麼我的腰椎開完刀還是痛?談「腰椎手術後失敗症候群」


今天的新聞:昔日高球巨星老虎伍茲 佛州酒駕被逮
內文提到:他在今年4月才再度動腰椎手術,目前正處於療養狀態。
據聞,已經是3年內第4次腰部手術了!



你有聽過「腰椎手術後失敗症候群(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS)」嗎?
這可以說是脊椎外科醫師最大的夢魘!


「腰椎手術後失敗症候群」很常見嗎?


國際疼痛研究學會(IASP)定義「腰椎手術後失敗症候群」為:
「腰椎不明原因疼痛,手術後依舊持續存在,或手術後在同一位置又復發。」
"Lumbar spinal pain of unknown origin either persisting despite surgical intervention or appearing after surgical intervention for spinal pain originally in the same topographical location."

我找到了去年2016年11月,出現了一篇不錯的文章:Failed back surgery syndrome: current perspectives。裡面提到幾個數據:


  1. 「腰椎手術後失敗症候群」發生率:二~四成!
  2. 腰椎椎間盤切除術,術後2年復發率5-36%。
  3. 一個前瞻性研究發現,腰椎退化造成脊椎狹窄的260位病人中,三成術後疼痛未改善,或甚至更痛!


特別是在去年NEJM發表「瑞典脊椎狹窄研究(Swedish Spinal Stenosis Study)」的研究結果,徹底把「腰椎融合手術」打入墳墓後,「腰椎手術後失敗症候群」再度引發討論。(雖然不是直接相關,NEJM的文章只是告訴你「腰椎手術加上融合術」似乎沒有比較好。)



為什麼會有「腰椎手術後失敗症候群」

發生率二~四成,算頗高吧?因為造成腰痛(下背痛)的原因千變萬化!
「腰椎手術後失敗症候群」可能原因分成「術前因素」、「術後因素」:

術前因素:抽煙、肥胖、訴訟、術前精神障礙(憂鬱、焦慮)、診斷
術後因素:退化加劇(新發生的壓迫、突出等)、生物力學結構的改變(關節僵硬、肌肉僵硬等)、薦髂關節(佔16-43%)椎間盤、小面關節、軟組織問題(如肌肉、筋膜)硬脊膜和蜘蛛膜的沾粘等原因所造成。

對我來說,我想最大的癥結不只是醫師的技術,而是「診斷」與「病人的選擇」是否適合開刀!
簡單的判斷依據,就是「術後症狀是否至少暫時緩解」?
從經驗上或邏輯上來看,如果術後症狀跟之前完全一樣(或出現更多症狀),顯然是「診斷」出了問題!




例如「薦髂關節痛」,據研究佔慢性非特異性下背痛的15-30%,卻也是一般醫師在診斷下背痛時,最容易忽略的病灶!


研究發現,腰椎融合術後75%的病人有薦髂關節退化!
經由診斷性阻斷術後發現:16-43%的術後疼痛的的確確是從「薦髂關節」來的


為什麼「薦髂關節痛」容易被忽略?因為不管是X光、電腦斷層、磁振造影,都難以診斷這個問題。
反而是一些「理學檢查」測試最容易找出其問題。
骨病科醫師(Osteopathic doctor, DO)超級重視小面關節和薦髂關節der~
詳細可參考:[MSU骨病學進修] 第4天:骨病學的定番,薦椎骨盤轉啊轉


「薦髂關節」上接脊椎,下接下肢,可以說是承先啟後,是個非常重要的部位。
「薦髂關節」的問題其實透過專業的徒手/運動治療,可以得到大幅改善或痊癒。
這也就是為什麼在英國等國家,腰痛若無經過專業的徒手/運動治療或注射治療而直接開刀,保險不給付


「肌肉骨骼超音波」可能是目前最容易看出這個關節是否有韌帶異常的影像檢查。

如果配合病史詢問和理學檢查(很多人其實一壓薦髂關節的韌帶就痛,那顯然這裡的韌帶有問題),想要確診最好的方法是診斷性阻斷術(diagnostic block),也就是在薦髂關節打一點點麻藥,看是不是能夠讓疼痛大幅降低?
如果是,Bingo! 我們可以說,你的痛就是「薦髂關節痛」!
或直接使用葡萄糖/PRP增生療法,治療看看是否能改善!

(⬇️超音波導引注射,針從右方進來,治療左側的薦髂關節)




另一個每個醫師的知道的秘密就是:85%下背痛都是「非特異性下背痛」或稱「機械性下背痛」。

什麼意思?也就是85%的腰痛乃生物力學結構異常所造成,在X光或磁振造影上不是沒有異常,就是異常與症狀無關。請注意後者,異常與症狀有沒有關,就是醫師的判斷了!如果看見黑影就開槍,看到異常(如骨刺、椎間盤突出)就說要開刀,結果其實這個異常與您的疼痛無關,那麼這個刀當然沒有效!
只是沒有效還好,更慘的就是產生「腰椎手術後失敗症候群」,更痛,那就得不償失了!


如何避免「腰椎手術後失敗症候群」


在您決定開刀前,精確的診斷是最要的。

我寧願先使用徒手/運動治療,或診斷性阻斷術、葡萄糖/PRP增生療法,說不定下背痛就好了!
你呢?

美國骨內科學會AAOM的前會長Dr. Thomas Bond就提出了「卡瓊醬治療法 Cajun treatment」



「卡瓊醬」= Cajun 是美國紐奧良一種辛香料,微辣微酸的滋味讓人愛不釋手。(Dr. Thomas Bond本身就是紐奧良人)
為什麼叫「 Cajun treatment」
因為在紐奧良人的心目中Cajun醬內容物極多元,所以引申為「綜合、多重」的意思。

「卡瓊醬治療法 Cajun treatment」的精神就是「抽絲剝繭」,邊打邊看,一層一層把疼痛的終極病因解開。
例如,您的腰痛,我們先利用「神經增生療法」,把神經纏繞及壓迫解決掉,看好了多少?
好了20% -> 那我們可以知道,您的腰痛有20%是這條神經造成的。
利用徒手治療,調整骨盆與脊椎,又好了20% -> 那我們可以知道,您的腰痛有20%是骨盆與脊椎的生物力學異常造成的。
我們在薦髂關節、薦髂關節附近的韌帶打一點葡萄糖/PRP增生療法,發現好了60%?! -> 那我們可以知道,您的腰痛有60%是薦髂關節、薦髂關節附近的韌帶造成的。



還剩一點或又復發?基於之前已達到療效,又復發我們可以想見是日常或工作的姿勢(或動作控制異常)所造成的。
加上動作控制訓練,或運動治療,就可以讓療效更長久。





簡單講,當你試過一切方法,剩下的疼痛還是你無法忍受時,再考慮開刀。除非是急症。
手術應為最後訴求。



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上週六日(11/18-19)第三年的「台灣增生療法醫學會 花東義診」囉! 這次一樣有七十幾位的醫師共襄盛舉,治療的民眾高達兩百多位!但是最驚人的是報到率:前兩年都是七成左右,也就是有大約三成的民眾事先報名了但是沒有來。 今年的報到率高達95%啊!除了感激大家的支持外,也表示...